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　　（11-13題共用題干）

　　男性，27歲，農民。近4天來發熱、劇烈頭痛、周身肌肉疼痛、乏力。體檢：體溫39.0℃，眼結膜充血，腹股溝可觸及3枚腫大淋巴結，蠶豆大小、質軟、觸痛陽性，腓腸肌壓痛明顯，肝肋下觸及1．0cm，脾未觸及。血常規：WBC12.1×10⁹/L，NE79%。尿常規：蛋白(+)，紅細胞3～4個/HP。

　　11．該患者最可能的診斷是

　　A．腎綜合征出血熱

　　B．鉤端螺旋體病

　　C．傷寒

　　D．敗血癥

　　E．流行性感冒

　　12．下列檢查中對明確診斷最有意義的是

　　A．肥達試驗

　　B．血清出血熱IgM抗體

　　C．顯微凝集試驗

　　D．胸部X線檢查

　　E．腎功能

　　13．病原治療首選的藥物是

　　A．青霉素

　　B．喹諾酮類

　　C．第三代頭孢菌素

　　D．吡喹酮

　　E．奧司他韋

 

　　正確答案:11．B；12．C；13．A解題思路：1.該患者職業為農民，屬于鉤體病的高發人群，急性起病，有發熱、頭痛、乏力等全身感染中毒表現，體征有眼結膜充血、淺表淋巴結腫大、腓腸肌壓痛，尤其腓腸肌壓痛對鉤體病有一定的特征性，血常規可見血白細胞總數及中性粒細胞增高，尿常規有輕度蛋白尿、紅細胞。綜上，考慮該患者最可能的診斷為鉤體病。其他選項的疾病不完全具備上述特點。

　　2.顯微凝集試驗用以檢測鉤體病患者血清中存在的特異性抗體，是目前國內最常用的鉤體血清學診斷方法。肥達試驗是傷寒血清學診斷方法。

　　3.鉤體對多種抗菌藥物敏感，如青霉素、慶大霉素、四環素、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等，其中青霉素為治療鉤體病的首選藥物。

 

　　（14-19題共用題干）

　　男性，29歲。7月5日入院，1周前由非洲回國，次日開始發冷、發熱、頭痛，體溫變化無一定規律性，有出汗，3天后該患者每兩天出現一次發熱，體溫達40℃，持續數小時后熱退，大量出汗，患者精神狀態好，可進食。血常規：Hb102g/L,RBC3.2×10¹²/L,WBC7.6×10⁹/L,NE60%，L36%。

　　14．該患者最可能的診斷是

　　A．急性血吸蟲病

　　B．傷寒

　　C．流行性乙型腦炎

　　D．間日瘧

　　E．敗血癥

　　15．為明確診斷，該患者應進一步完善的檢查是

　　A．血常規

　　B．血細菌培養

　　C．糞便查血吸蟲卵

　　D．厚血涂片檢查

　　E．肥達反應

　　16．該患者出現貧血的主要原因是

　　A．大量紅細胞被破壞

　　B．網狀內皮系統功能增強

　　C．骨髓受抑制

　　D．缺鐵性貧血

　　E．造血原料不足

　　17．該患者典型的臨床表現發生的機制是

　　A．瘧原蟲在肝細胞內增殖引起

　　B．瘧原蟲在紅細胞內增殖引起

　　C．血液內大量裂殖子存在引起

　　D．大量紅細胞破壞，裂殖子及其代謝產物釋放入血引起

　　E．大量配子體引起

　　18．該患者首選的治療方案是

　　A．氯喹

　　B．蒿甲醚

　　C．奎寧

　　D．伯氨喹

　　E．氯喹3天+伯氨喹8天

　　19．若該患者在治療期間出現溶血性尿毒綜合征，考慮其發生的主要原因是

　　A．裂殖子釋放時導致大量紅細胞破壞

　　B．瘧疾兇險發作引起DIC

　　C．抗瘧藥的藥物副作用

　　D．患者紅細胞缺乏G-6PD

　　E．患者自行服用青霉素治療

 

　　正確答案:14．D；15．D；16．A；17．D；18．E；19．D解題思路：1.根據題干描述患者臨床表現的特點及流行病學資料，可以明確該患者應診斷為間日瘧。

　　2.實驗室檢查中血涂片查瘧原蟲對于瘧疾的診斷有重要意義。

　　3.瘧疾反復發作，使紅細胞大量破壞，導致患者出現貧血。

　　4.臨床上所見到的典型的瘧疾發作表現是受感染的紅細胞破裂、其內的瘧原蟲及其代謝產物入血所引起的。

　　5.目前治療瘧疾的經典療法為口服氯喹3天控制發作、伯氨喹8天防止瘧疾的傳播與復發。

　　6.伯氨喹可使紅細胞內6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺陷的患者發生急性血管內溶血，引起溶血性尿毒綜合征，因此于用藥前應常規檢查G-6PD的活性。

 

　　四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

 

　　（20-21題共用備選答案）

　　A．奎寧加伯氨喹

　　B．氯喹加伯氨喹

　　C．磷酸氯喹注射液靜滴

　　D．乙胺嘧啶

　　E．伯氨喹

　　下列瘧疾病人首選治療是

　　20．男性，30歲，上海市人。8月中旬進入林區調查森林資源，返回原單位后第12d畏寒，高熱，伴頭痛，嘔吐，譫妄，隨即昏迷急診入院。體檢：體溫40．8℃，神志不清，巴氏征(+)，WBCA．8×10⁹／L，N0．65(65％)，L0．30(30％)，M0．05(5％)，外周血涂片找到惡性瘧原蟲，CSF未見異常

　　21．男性，38歲，農民。畏冷、發熱伴頭痛、大汗10d，于8月5日入院，近2d每天發作1次，熱退后精神好，以往有同類病史。體檢：輕度貧血征，腹軟，肝肋下1．5cm，脾肋下2cm，質中。化驗：Hb90g／L，WBC4．2×10⁹／L，N0．63(63％)，L0．30(30％)，E0．03(3％)，M0．04(4％)

 

　　正確答案:20.C,21.B解題思路：本例為惡性瘧腦型；痛死率高，應積極搶救，通常用氯喹注射劑0．75g加5％葡萄糖等滲氯化鈉液500ml靜脈滴注，第1d1．5g，第2～3d均為0．5g。由于惡性瘧原蟲無紅細胞外期不會復發，因此不必服用伯氨喹。

 

　　（22-24題共用備選答案）

　　A．瘧原蟲在肝細胞內紅細胞外進行持續性裂體增殖

　　B．瘧原蟲在紅細胞內增殖，大量裂殖子使紅細胞破壞

　　C．瘧原蟲在紅細胞內發育成大滋養體

　　D．瘧原蟲在紅細胞內經過幾代裂體增殖，其中一部分發育成配子體

　　E．瘧原蟲在人體肝細胞內和紅細胞內增殖瘧原蟲在人體不同發育階段與瘧疾發作、復發及具有傳染性關系是

　　22．使瘧疾具有傳染性

　　23．引起瘧疾典型癥狀發作

　　24．引起瘧疾復發

 

　　正確答案:22.D,23.B,24.A解題思路：5.根據瘧原蟲生活史，只有含有雌雄配子體的病人血被雌性按蚊吸取后，才能在蚊體內發育，依次形成合子-幼合子-囊合子-孢子囊-子孢子。當子孢子進入按蚊唾液腺時，此時按蚊才具有傳染性。所以只有當瘧原蟲在人體紅細胞內經過5代裂體增殖，發育成配子體，此時的病人和帶蟲者才能成為傳染源，具有傳染性。當感染按蚊吸血時，將子孢子注入人體，子孢子侵入肝細胞后，進行持續裂體增殖，速發型子孢子大約1周左右，在肝細胞內發育成裂殖體，含有大量裂殖子進入血流，遲發型子孢子進入肝細胞后不發育，稱為休眠子，經過不同靜止期，再發育成熟為裂殖子，進入紅細胞內引起瘧疾發作，所以瘧原蟲_在肝細胞內進行裂體增殖，引起瘧疾的復發。進入紅細胞內裂殖子，逐漸由小滋養體形成大滋養體，通過裂體增殖形成許多裂殖子，當裂殖體釋放大量裂殖子引起紅細胞破壞，血紅蛋白變性。裂殖子；瘧原蟲代謝產物：變性血紅蛋白以及紅細胞碎片進入血流，臨床上出現典型的寒戰高熱，引起疾病癥狀發作。