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第一站

　　病史采集是左胸痛和呼吸困難一天

　　初步診斷：結(jié)核性胸膜炎

　　一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

　　(一) 現(xiàn)病史(10分)

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　① 呼吸困難發(fā)生 的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法

　　② 胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間(持續(xù)性或發(fā)作性)與呼吸及體位的關(guān)系

　　③ 有無(wú)發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無(wú)盜汗

　　④ 伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)下肢水腫

　　⑤ 發(fā)病以來(lái)

　　2診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　(二)相關(guān)病史(3分)

　　既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等

　　二、問(wèn)診技巧(2分)

　　(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分

　　(二)能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分

　　病例分析：慢性肝炎，肝硬化失代償期，腹水。

　　第二站體格檢查

　　胸部的聽(tīng)診，問(wèn)題是肺泡呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音的位置，左側(cè)胸腔積液聽(tīng)診有什么變化?

　　考官指示考生做胸部(肺)聽(tīng)診檢查;考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。(12分)

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確(2分)

　　雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指控住聽(tīng)診器胸體件(1分)，緊密而適度地置于聽(tīng)診部位皮膚上。(1分)。(不可隔衣聽(tīng)，隔衣服聽(tīng)診不得分)

　　C、聽(tīng)診順序正確(4分)

　　聽(tīng)診的部位由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側(cè)胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比(1分)。

　　考生須邊演示邊指出聽(tīng)診部位。(聽(tīng)診部位名稱不對(duì)酌情扣分;聽(tīng)診順序不對(duì)，不能得分)

　　D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　除了胸骨兩側(cè)第1、2肋間(1分)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。

　　(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　E、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問(wèn)：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何變化?(3分)

　　答：患側(cè)呼吸音減弱或消失(1分)，積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音(1分)，少量積液時(shí)可能聽(tīng)到胸膜摩擦音(1分)。

　　操作是胃大切的手術(shù)消毒范圍，鋪手術(shù)巾和孔巾。問(wèn)題是鋪手術(shù)巾和孔巾的作用是什么?除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)之外，遮蓋手術(shù)病人其它部位，使手術(shù)周圍環(huán)境成為一個(gè)較大范圍的無(wú)菌區(qū)域，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。 (1)消毒區(qū)域(范圍)選擇正確(4分)

　　上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。

　　(2)持消毒器械方法正確(2分)

　　右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正確(4分)

　　自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75%酒精洗手1次。

　　(4)穿手術(shù)衣(3分)

　　雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒;提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

　　(5)戴無(wú)菌手套(5分)

　　打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(3分)

　　(6)提問(wèn)：如果肛門(mén)手術(shù)(痔瘡)如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒(2分)

　　答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門(mén)消毒，恥骨聯(lián)合、肛門(mén)四周及臀部，大腿上1/3內(nèi)側(cè)。